紫癜是小儿常见的出血性疾病，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点、瘀斑、压之不退色为其临床特征，常伴鼻出血、齿龈出血，甚则呕血、便血、尿血。本病亦称紫斑，属中医学血症范畴。本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜，本篇主要讨论治疗血小板减少性紫癜的经验，过敏性紫癜者不在其列。血小板减少性紫癜以自发性出血、血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增加为特点。多见于2～6岁儿童，男女发病比例无差异，死亡率约1%，主要致死原因为颅内出血。本病患儿发病前1～3周或同时有前驱病毒感染病史，以上呼吸道感染多见。因冬春季感染性疾病多，发病也多。近年来西医学对其病因和发病机制的认识有了显著提高，但临床尚缺乏特异性治疗的药物。杨之藻老师中西医结合治疗小儿血小板减少性紫癜，大大提高了本病的临床治疗水平。根据杨老的见解和临床经验，制订治疗小儿血小板减少性紫癜辨证分型标准及中西医结合治疗方案。

4.1 病因病机

血小板减少性紫癜属中医血证范畴，发病原因有虚实之分。杨老认为，血小板减少性紫癜急性期实证居多，慢性期虚证居多。实证为外感风热时邪，热蕴肌表，迫血妄行所致。虚证为脾不统血，络脉失固，血不归经所致；病久不愈，加之病程中多长期或大剂量使用肾上腺皮质激素，耗伤阴液，常出现阴虚火旺的表现。其损伤阳络者，血溢皮肤孔窍，表现为皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，齿衄。损伤阴络者血溢胃肠，表现为大便下血，病程中常由实转虚或虚实夹杂。

4.2 辨证分型

4.2.1风热伤络证  相当于西医学急性期的轻、中型。起病较急，以自发性皮肤和／或粘膜出血为主要表现，瘀点如针尖大小，全身散在，或有鼻衄、齿衄，但出血量少。咽红，或有发热，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。血小板计数减少，但常在20×109／L之上。骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚型比例增加。

4.2.2血热妄行证  相当于西医学急性期的重型和极重型。起病急骤，以皮肤或粘膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑自针尖至米粒大小，遍布全身，鼻衄、齿衄，或大便下血，出血量多，面红目赤，心烦口渴，或发热不退，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉数有力。血小板计数明显减少，多在20×109／L以下。骨髓象检查同风热伤络证。

4.2.3脾肾虚损证  相当于西医学慢性期。多见于较大儿童。发病缓慢，病程较长，皮肤和／或粘膜出血反复发作，迁延不愈，但相对较轻。偏于脾不统血者，面色少华，神疲乏力，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。脾肾阳虚者，面色晄白，形寒肢冷，纳呆便溏，舌淡胖，或有齿痕，苔白，脉沉或细弱。偏于阴虚者，低热，盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红，少苔，脉细数。血小板计数多在30×109／L以上。骨髓巨核细胞增多，颗粒型巨核细胞比例增加。

4.3 治疗方案

4.3.1风热伤络证  本证相对较轻，治以疏风散邪，清热解毒。方用银翘散加减：金银花、连翘、薄荷、牛子、荆芥、黄芩、栀子。鼻衄者加茅根、侧柏炭，齿衄者加藕节，咽喉红肿者加桔梗、板蓝根。西医治疗给泼尼松1.5～2mg/kg·d，分次口服。血小板计数在150×109／L，可逐渐减量、停药，疗程2～4周。肾上腺皮质激素治疗期间，同时补充钙剂及维生素D。

4.3.2血热妄行证  本证病情严重，治宜清热解毒，凉血止血。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：犀角（水牛角代替）、生地、赤芍、丹皮、黄连、黄芩、大黄、金银花、茅根。烦渴喜饮者加生石膏、知母，便秘尿黄者重用大黄、栀子，鼻衄、齿衄者加藕节、侧柏炭、去黄芩改用黄芩炭，便血者加地榆炭、三七粉，尿血者加小蓟、旱莲草。西医治疗给予地塞米松0.5～1mg/kg·d，静脉滴注，连续用3天后减为0.25～1 mg/kg·d，静滴5天，改泼尼松口服，4周后视病情减量、停药。病情较重者，血小板＜10×109／L，给予地塞米松1.5～2mg/kg·d，静脉滴注，连续3～7天；或甲基强的松龙30～50mg/kg·d，连续静滴3天后，改泼尼松口服，待出血减轻，血小板上升至150×109／L后减量，停药，疗程4～6周。病情严重，经济条件许可的给大剂量丙种球蛋白2g/kg,分2天或5天静滴。出血不止的给输注血小板。

4.3.3脾肾虚损证  本证病程较长，常反复发作。偏于脾不统血者治以益气摄血，方用归脾汤加减：人参、黄芪、白术、茯苓、当归、大枣、炙甘草。出血不止者加云南白药、炮姜炭，心悸不寐者加远志、酸枣仁，食欲不振者加炒麦芽、炒谷芽。脾肾阳虚者加菟丝子、鹿茸、巴戟天。偏于肾阴不足者，滋阴降火，凉血止血，方用大补阴丸加味：熟地黄、龟板、知母、黄柏、玄参、麦冬、山药。鼻衄、齿衄者加茅根、旱莲草、丹皮，低热者加青蒿、银柴胡、地骨皮。西医治疗仍首选肾上腺皮质激素（用法用量同急性期）。用药至血小板正常后，维持减量治疗，要长至3～6个月。肾上腺皮质激素无效或依赖大剂量维持者，可选用免疫抑制剂，但需注意其副作用。①硫唑嘌呤：1～3mg/kg·d，分次服，疗效一般出现于开始用药后1个月到数月。②环磷酰胺：3～5mg/kg·d，分次服，或300～600 mg/㎡，静滴，每周1次，疗效一般出现于用药后2～8周。如用药6～8周仍无效则停药，有效则可维持用药至6～12周。③长春新碱：1.5～2mg/㎡或0.05mg/kg，每周1次，静滴，连续4～6周。也可考虑脾脏切除。